（向最高人民法院第一巡回法庭申请再审用）

　　再审申请人（一审原告、二审上诉人）：××，男/女，×年×月×日出生，×族，职业，住××省××市××路××号。接受法院材料的邮寄地址：××省××市××路××号。联系电话：123456×××××。

　　委托诉讼代理人：××，××律师事务所律师。联系电话：123456×××××。

　　被申请人（一审被告、二审被上诉人）：×××政府。住所地：××省××市××路××号。

　　法定代表人：×××，职务×××。

　　再审申请人××因与被申请人××政府××行政行为一案，××市中级人民法院于×年×月×日作出（×）×行初字第×号行政判决（或裁定），裁判结果如下：……。××不服提起上诉后，××省高级人民法院于×年×月×日作出（×）×行终字第×号行政判决（或裁定），裁判结果如下：……。

　　××仍不服，在法定六个月申请再审期限内，现向最高人民法院申请再审。

　　一、申请再审请求

　　1．请求……（此项写对已经生效的二审裁判结果的请求内容）；

　　2．请求……（此项写对被诉行政行为的请求内容）；

　　3．请求……（此项写自己的实体权益请求）。

　　二、申请再审的法律依据及声明

　　1．依据《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条第一款第四项、《关于完善四级法院审级职能定位改革试点的实施办法》第十一、第十二条。

　　2．再审申请人声明对原判决/裁定认定的基本事实、认定事实的主要证据、适用的诉讼程序没有异议。

　　三、具体事实和理由

　　1．申请事由一：申请再审符合《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条第一款第四项，具体理由如下：（主要载明案件所涉法律适用问题的争议焦点、生效裁判适用法律存在错误的论证理由和依据）

　　2．申请事由二：

　　……

　　综上所述……

　　此致

　　最高人民法院

　　申请人：（自然人签名并加捺手印）

　　（法人或其他组织加盖公章）

　　××年××月××日