申请书

申请人：×××,男/女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

法定代理人/指定代理人：×××,……。

委托诉讼代理人：×××,……。

(以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

请求事项：

申请你院(××××)……号……（写明当事人和案由）一案的……（写明被申请回避人的诉讼地位和姓名)回避。

事实和理由：

……(写明申请回避的事实和理由)。

此致

                                                       ××××人民法院

                                                     申请人（签名或者盖章）

                                                     ××××年××月××日