自诉人暨附带民事诉讼原告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、住址、联系方式。

被告：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、住址、联系方式。

案由：

诉讼请求：（写明追究被告人的何罪责任及附带民事的具体请求，并逐项列明）

事实和理由：（写明构成犯罪的事实经过和综合主张）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

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双鸭山林区基层法院

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附：本诉状副本  *  份。