原告：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、住址、联系方式

被告： 姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、住址、联系方式

案由：

诉讼请求：（写明：请求的目的和要求）

事实和理由：（简要写明：原、被告之间的争议内容，包括发生纠 纷的时间、地点、原因并阐明起诉的理由和根据）

证据和证据来源，证人姓名和住址：

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双鸭山林区基层法院

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                                                             *年    *月    *日

附：本诉状副本  *  份。